口腔病历范文（常见口腔疾病的病历书写）

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于口腔种植病历的问题，于是小编就整理了2个相关介绍口腔种植病历的解答，让我们一起看看吧。

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本文为您介绍口腔病历范文，慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏

以下为口腔经典的三个病历。

一、慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患

检查：右上4牙合 面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中

诊断：右上4根尖囊肿

治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊

二、有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断

既往史：有牙痛史，否认重大疾患

检查：右上5残根 根管外漏 探不通 叩（-） 右上4颈部契状缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像 直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖 在拍X片 显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区

诊断：右上4慢性根尖囊肿

治疗：右上4根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

三、牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时

现病史： 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊

既往史：患者否认有牙痛史和其他疾患

检查：右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽

诊断：右上1牙震荡

治疗：患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗

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　　一、病历书写总要求

　　⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

　　⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

　　⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

　　⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

　　5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

　　6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。

　　二、病历首页

　　⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

　　⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

　　存档病历首页应另外记载以下内容：

　　⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

　　⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

　　三、主诉

　　⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

　　⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

　　⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

　　四、现病史

　　主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

　　五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）

　　⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

　　⒉无陈述时记明情况

　　六、检查

　　牙体牙髓专业、口腔儿科专业

　　⒈龋齿、牙髓及根尖病。

　　⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

　　⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

　　⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

　　⑷必要时的牙髓活力检测结果。

　　⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

　　2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

　　牙周专业

　　⒈正确记录；

　　牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

　　⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

　　探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

　　⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

　　⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　粘膜专业

　　⒈正确记录

　　⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

　　⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

　　⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

　　⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

　　口腔外科

　　⒈详细记录需拔除的主诉牙：

　　牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

　　⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

　　⒊口腔颌面外伤。

　　⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

　　⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

　　⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

　　⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

　　⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

　　⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

　　⒍正确记录其他阳性所见。

　　⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　正畸专业

　　⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

　　⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

　　⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

　　⑵按要求填写口腔一般情况。

　　⑶正确描述正畸专业所见：

　　合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

　　⑷正确描述和记录X线片所见。

　　⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

　　修复专业

　　⒈正确记录牙体缺损所见。

　　基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

　　⒉正确记录牙列缺损所见。

　　缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

　　⒊正确记录牙列缺失所见。

　　⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

　　⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

　　⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

　　⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

　　⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

　　⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

　　七、诊断

　　⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

　　⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

　　⑵其他病的诊断。

　　⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

　　⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

　　八、处置

　　⒈治疗设计

　　⑴简明设计方案。

　　取得患者或其监护人的同意。

　　⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

　　⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

　　⑷专科病历中详细记录治疗设计。

　　⒉临床技术操作

　　⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

　　⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

　　⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

　　⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

　　⒊临床用药

　　详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

　　九、签名

　　经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

到此，以上就是小编对于口腔种植病历的问题就介绍到这了，希望介绍关于口腔种植病历的2点解答对大家有用。