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口腔医学有没有病历(门诊病历应该怎么写)

2024-12-24 15:01:01
大家好,今天小编关注到一个比较有意思的话题,就是关于口腔科大病历的问题,于是小编就整理了2个相关介绍口腔科大病历的解答,让我们一起看看吧。(图片来源网络,侵删)文章目录:口腔医学有没有病历门诊病历应该怎么写一、口腔医学有没有病历当然有了!想当年,医院为了让我

大家好,今天小编关注到一个比较有意思的话题,就是关于口腔科大病历的问题,于是小编就整理了2个相关介绍口腔科大病历的解答,让我们一起看看吧。

(图片来源网络,侵删)

文章目录:

  • 口腔医学有没有病历
  • 门诊病历应该怎么写
  • 一、口腔医学有没有病历

    当然有了!

    想当年,医院为了让我们写好标准的口腔病历我不知道被扣了多少钱!!

    写得要比住院病历还详细!汗!

    去看病就应该有病历

    当然有了,这毫无疑问。

    病历记载的是你的简单资料,病史病情,以及检查,医生对你的诊断,治疗方案,处置等等。并不会因为哪个科室就没有病历。

    二、门诊病历应该怎么写

    这种证明只有到医院去,才能开出来,才有效,而且是要盖章的,要不然起不到证明的作用.

    在网上下一份就行了~~

    我估计你的计划行不通,因为病历只是一种参考。要请假需要诊断证明,这个证明需要门诊办公室盖章(医生开出的都是无效的,需要门诊办公室核对门诊病历后,盖章生效),而且门诊假条最长只有2周时间,如需要复诊后再开。再者,各个医院的门诊病历所用的纸张都是不同的,大的医院用的都是可复写的纸张,一份给病人,一份存档,不知道你怎么能?

    一、口腔科病历书写要求

    (一)病史

    病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

    1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

    2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

    3.家族史

    询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

    (二)体格检查

    应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:

    1.牙齿

    (1)牙齿部位的记录符号

    以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。

    (2)形态、数目、色泽及位置

    注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

    (3)松动度

    正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

    (4)牙体缺损及病变

    记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

    (5)修复情况

    有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

    (6)咬合关系

    记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

    (7)缺牙情况

    缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。

    2.牙龈

    (1)形态、色泽及坚韧度

    注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。

    (2)盲袋情况

    盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

    (3)牙石

    分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

    3.唇及粘膜

    注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。

    4.舌

    注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。

    5.腭

    注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。

    6.涎腺及其导管

    有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

    7.淋巴结

    注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

    8.面部

    观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。

    9.颌骨

    分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。

    10.颞下颌关节

    注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

    姓名:**

    性别:**

    年龄:**

    主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日

    现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.

    既往史:无

    检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层,

    探诊(++),叩诊(-),冷热诊(+++),牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.

    诊断:急性牙髓炎

    治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗

    处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.

    医嘱:一周复诊

    医生签名:

    ****年**月**日

    到此,以上就是小编对于口腔科大病历的问题就介绍到这了,希望介绍关于口腔科大病历的2点解答对大家有用。

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    标签: 病历 口腔医学 门诊

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