您现在的位置是:首页» 植发» 口腔住院病历模板范文(口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点)

口腔住院病历模板范文(口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点)

2024-12-24 21:01:04
大家好,今天小编关注到一个比较有意思的话题,就是关于口腔感染病历的问题,于是小编就整理了2个相关介绍口腔感染病历的解答,让我们一起看看吧。(图片来源网络,侵删)文章目录:口腔住院病历模板范文口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点一、口腔住院病历模板

大家好,今天小编关注到一个比较有意思的话题,就是关于口腔感染病历的问题,于是小编就整理了2个相关介绍口腔感染病历的解答,让我们一起看看吧。

(图片来源网络,侵删)

文章目录:

  • 口腔住院病历模板范文
  • 口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
  • 一、口腔住院病历模板范文

    五、病历书写

    病历是诊治疾病的真实记录,是医学教学与科研的宝贵资料,也是法律依据。因此,病历书写是临床医疗工作中的重要环节,必须引起医务人员的高度重视,做到及时认真填写。

    1.病历书写的内容  包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、用药处方及化验处方等。

    2.病历书写的基本要求

    (1)必须用蓝黑墨水钢笔书写,各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

    (2)内容记述一律用汉字,计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。

    (3)有关度量衡单位必须用法定计量单位。

    (4)各项记录必须按规定格式认真书写,要求内容准确、完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,标点符号正确、清楚。同时应做到字迹清楚,不得随意涂改或挖补剪贴,必要的修改处应签名以示负责。

    (5)询问病情时尽量用通俗语言,而记录时必须用医学术语。疾病诊断和手术名称应以《国际疾病分类》的规定为准。

    (6)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序,用阿拉伯数字填写。必要时应加注时间,按照“小时、分/上、下午”方式书写。

    (7)各项记录结束时,医师必须签署全名或盖规定印章于右下方,并做到清晰易认。实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅,用红墨水笔做必要的修改和补充并签名。

    (8)人院记录一般应在病人人院后24小时内完成;转科记录于转科前完成;转入记录应在24小时内完成;手术前小结最迟在手术前一日完成;手术记录于术后24小时内完成;手术后当天病程记录在手术后即刻完成;手术后前三天,每天至少有一次病程记录;出院记录于出院时完成;死亡记录24小时内完成;病案首页于当月内完成。

    [思考题]

    1.试述病历书写的主要内容。

    2.试述病历书写的基本要求。

    二、口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

    1.现病史

      (1)颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。

      (2)颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

      (3)口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

      (4)口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

      2.过去史、个人史、家族史

      口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

      3.专科检查

      1)颌面部检查

      (1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

      (2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

      (3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感 ,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿)。

      (4)头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感 .

      2)口腔检查

      (1)口腔前庭:唇、颊系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、瘘管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

      (2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活力测验)、牙折、叩痛,咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

      (3)固有口腔

      腭:硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。

      舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及*情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。

      口底粘膜:有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓,扪诊有无导管结石。

      3)颞颌关节检查

      关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍 、疼痛和弹响,两侧髁状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

      4)涎腺检查

      主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块(大小、形态、硬度、活动性),导管口有无导红肿,有无导管结石、导管溢脓。

    到此,以上就是小编对于口腔感染病历的问题就介绍到这了,希望介绍关于口腔感染病历的2点解答对大家有用。

    专业专注用心服务,如有任何疑问请联系我们。

    联系邮箱:admin@qq.com

    标签: 病历 口腔科 专科

    上一篇:韩国种植牙品牌哪种好(韩国登腾种植牙怎么样)

    下一篇:口腔和骨科哪个科更赚钱?(马来西亚国民大学本科有骨科和口腔专业吗)

    相关推荐